askep klien dengan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

1.      Pengkajian

a.       Identitas:

Nama, Umur. Jenis kelamin, Alamat

b.      Riwayat Kesehatan

-          Riwayat Kesehatan Dahulu

·         Apakah klien pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan penyakit yang dideritanya sekarang seperti : klien menderita kanker sehingga harus mengkonsumsi obat-obatan anti kanker.

·         Apakah ada riwayat gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sebelumnya.

-          Riwayat Kesehatan Sekarang

·         Kelelahan, kelemahan

·         Nyeri kram abdomen

·         Anoreksia, mual, muntah, rasa haus.

·         Diare / Konstipasi

·         Kesemutan pada ekstremitas

·         Ansietas, gelisah

·         Sakit kepala

·         Kulit kemerahan / demam

-          Riwayat Kesehatan Keluarga

·         Apakah ada anggota keluarga klien yang menderita gangguan yang sama dengan klien.

c.       Pemeriksaan fisik

Kempis pada kekurangan cairan

a)      Anamnesis

·         Berat badan turun

·         Sakit kepala, pusing

·         Mata cekung, konjungtiva kering

·         Membran mukosa kering bibir pecah-pecah

b)      Sirkulasi

·         Nadi cepat tapi lemah

·         Kolaps vena

·         Hipotensi

·         Pengisian kapiler menurun

c)      Pernapasan

·         Frekuensi nafas cepat dan dangkal

d)     Neurosensori

·         Letargi

·         Kesemutan ekstremitas

e)      Sistem Gastrotestinal

·         Abdomen cekung

·         Muntah

·         Hiperperistaltik disertai diare

f)       Sistem ginjal

·         Oliguria

·         Berat jenis urinI

g)      Kulit

·         Kulit dan membrane mukosa kering

·         Turgor kulit tidak elastis, kulit dingin dan lembab

·         Suhu tubuh menurun

·         Kulit kemerahan

h)      Eliminasi

·         Konstipasi / diare, kram abdomen.

2.      Kelebihan volume cairan

a.       Anamnesis

·         Berat badan naik

·         Penglihatan kabur, udema periorbital, papiledema

b.      Sirkulasi

·         Vena leher distensi

·         Edema

·         Denyut nadi kuat

·         Hipertensi

·         Peningkatan tekanan vena

c.       Pernafasan

·         Suara krekels diparu-paru

·         Dipsnea

d.      Ginjal

·         Diaresis

e.       Eliminasi

·         Penurunan haluaran urin

f.       Neurosensori

·         Perubahan tingkat kesadaran (bingung)

Pemeriksaan fisik elektrolit

a.       Hiponatremia

·         Aktifitas: malaise, kelemahan, pingsan

·         Neurosensori : sakit kepala, penglihatan kabur, vertigo, kedutan otot

·         Sirkulasi : Hipotensi, penurunan nadi perifer

·         Eliminasi : Kram abdomen, diare

·         Pernafasan : Takipnea

b.      Hipernatremia

·         Aktifitas kelemahan

·         Sirkulasi : Hipotensi postural, takikardi

·         Eliminasi : Haluaran urin menurun

·         Neurosensori : Peka rangsangan, letargi

·         Kulit : kering dan kemerahan

c.       Hipokalemia

·         Aktifitas : kelemahan umum, kelelahan

·         Sirkulasi : Hipotensi, nadi lemah dan tidak teratur, disritmia

·         Eliminasi : Nokturia.

·         Pernafasan : Pernafasan dangkal, apnea, sianosis

·         Neurosensori : Parestesia, mengantuk

d.      Hiperkelemia

·         Aktifitas : Kelemahan otot

·         Sirkulasi : Nadi tidak teratur dan lambat, hipotensi

·         Eliminasi : kram abdomen,diare

·         Neurosensori : Parestesia

e.       Hipokalsemia

·         Sirkulasi : Hipotensi, nadi lemah dan tidak teratur

·         Eliminasi : Diare, nyeri abdomen

·         Neurosensori : Parestesia, baal dan kesemutan, Ansietas.

·         Pernafasan : dangkal

f.       Hiperkalsemia

·         Aktifitas : Malaise, kelelahan dan kelemahan

·         Sirkulasi : Hipertensi, disritmia

·         Eliminasi : konstipasi / diare, nokturia, poliuria

·         Neurosensori : Sakit kepala, penurunan kesadaran.

g.      Hipomagnesemia

·         Aktifitas : kelemahan

·         Sirkulasi : Takikardia, disritmia, hipotensi

·         Neunsensori : Parestesia, Nistagmus.

h.      Hipermagnesemia

·         Aktifitas : Kelemahan

·         Sirkulasi : Hipotensi, Nadi lemah dan tidak teratur

·         Neunosensori : Kulit kemerahan, berkeringat penurunan tingkat kesadaran

·         Pernafasan : Hipoventilasi

Pemeriksaan diagnostic cairan :

Hipovolemia :  - Berat jenis urin meningkat > 1,025

                        - Peningkatan Ht > 50%, Hb naik, SDM meningkat.

                        - Peningkatan BUN > 25mg / 100ml, CR meningkat

                        - Natrium Urine menurun

                        - Glukosa serum normal / meningkat

                        - Protein serum meningkat

Hipervolemia:  - Penurunan, BUN <10mg / 100ml

                        - Hb / Ht dam SDM menurun

                        - Natrium Urine rendah

                        - Albumin menurun

                        - BJ Urine

                        - Tanda kongesti pada dada

Elektrolit

K (-) an  :         - Terjadi penurunan natrium, kalium, kalsium, magnesium dan klorida

                        - BJ urin menurun

                        - Osmolalitas rendah

                        - Pada EKG, interval Q-T memanjang

K (+) an  :        - Peningkatan Natrium, klorida, kalium, mangnesium dan kalsium

                        - Osmolalitas serum rendah

II Diagnosa Keperawatan

1.      Resiko tinggi kekurangan cairan b/d kegagalan mekanisme pengaturan.

2.      Kerusakan integritas jaringan b/d edema

3.      Intoleransi aktifitas b/d kelemahan

4.      Perubahan pertukaran gas b/d

5.      Penurunan curah Jantung b/d ketidak seimbangan elektrolit

Dx 1: Resiko kekurangan volume cairan b/d kegagalan mekanisme pengaturan

Intervensi

Rasional

-      Pantau TTV dan CVP -      Pantau masukan dan haluaran urine -      Timbang berat badan setiap hari dan bandingkan dengan keseimbangan cairan 24 jam. -      Kaji tingkat kesadaran / respons neuromuscular -      Berikan perawatan kulit dan mulut -      Berikan kewaspadaan keamanan sesuai indikasi. -      Ubah posisi seirng masase kulit dan lindungi tonjolan tulang -      Selidiki keuhan nyeri dada tiba-tiba -      Pantau peningkatan TD tiba-tiba / nyata. Kolaborasi -      Kaji identifikasi (pengobatan penyebab dasar) -      Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi : elektrolit, glukosa, pH/PCO2M pemeriksaan koagulasi berikan larutan IV sesuai indikasi: ·         Larutan isotonic ·         Darah lengkap ·         Natrium bikarbonat

-      Takikardia tergantung pada derajat kekurangan cairan pengukuran CVP untuk penentuan derajat kekurangan carian dan respons terhadap terapi penggantian. -      Kebutuhan penggantian cairan di dasarkan pada perbaikan kekurangan dan kehilangan terus menerus. -      Perubahan dalam berat badan tidak secara akurat mempengaruhi volume intravaskuler. -      Penurunan fungsi serebral dengan sering mengakibatkan perubahan mental -      Vasokontriksi dan penurunan intraseluler menyebabkan penurunan elastisitas. -      Perubahan proses pikir memerlukan tindakan perlindungan untuk mencegah cidera. -      Jaringan rentan terhadap kerusakan karena vasokontriksi dan peningkatan kerapuhan seluler. -      Hemokonsentrasi dan peningkatan agregasi trombosit dapat mengakibatkan pembentukan emboli sistemik. -      Perbaikan kekurangan darah terlalu cepat dapat menurunkan sistem kardiopulmonal. -      Rujuk pada daftar factor predisposisi pemberal -      Tergantung pada kesempatan kehilangan cairan, ketidak seimbangan elektrolit / metabolic mungkin memerlukan perbaikan ·         Memberikan perbaikan sirkulasi ·         Kekurangan darah aktif ·         Memperbaiki asidosis berat

Dx 2 : Kerusakan integritas jaringan b/d edema

Intervensi

Rasional

Mandiri ·     Identifikasi pasien berisiko terhadap hipernatremia dan kemungkinan penyebab misalnya : kekurangan air, kelebihan natrium ·     Kaji adanya lokasi pembentuk edema ·     Berikan perawatan kulit dan perubahan posisi sering ·     Anjurkan menghindari makanan tinggi natrium ·     Kaji tingkat kesadaran dan kekuatan muscular Kolaborasi Tingkat Carian poliv ·     Nacl 0,9%

·     Temukan dan intervesi dini mencegah komplikasi serius ·     Edema mungkin umumatau lokal pada area depend. ·     Mempertahanakn integritas kulit, menurunkan tekanan dan friksi pada jaringan edema. ·     Menurunkan risiko komplikasi akibat natrium ·     Kekurangan air rehidrasi cepat dapat menyebabkan edema serebral ·     Reduksi cepat natrium serum dengan disertai penurunan osmolalitas serum dapat menyebabkan edema

Dx. 3 Penurunan curah Jantung b/d ketidak seimbangan elektrolit

Intervensi	Rasional
Mandiri ·   Pantau TTV dan CVP ·   Auskultasi paru dan bunyi jantung ·   Perhatian adanya distensi vena leher atua perifer ·   Pantau Kec infuse dan cairan parental secara ketat ·   Tingkatkan tirah baring jadwalkan perawatan untuk memberikan periode istirahat sering	·   Takikardia dan hipertensi – manifestasi umum ·   Buyi nafas adventisius dan bunyi jantung ekstra (s3) ·   Tanda dekompensasi jantung / GJK ·   Bolus carian tiba-tiba lavid menimbulkan kelebihan beban volume cairan atau resiko terhadap dekompensasi jantung. ·   Keterbatasan cadangan jantung mengakibatkan kelelahan / intoleransi aktivitas.

Referensi:

1.      Brunner dan Sudart, 2001. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

2.      Noengeos, Marilyme, 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

3.      Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC